病例討論: 82歲女性神經(jīng)根型頸椎病(C5-6)

摘要: 該病例為一82歲女性患者，在春節(jié)前，就已有嚴(yán)重的頸肩痛，典型的神經(jīng)根型頸椎病表現(xiàn)，左側(cè)上肢上舉后癥狀有稍許緩解。

因?yàn)轳R上面臨過(guò)春節(jié)，以及新冠疫情的問(wèn)題，所以，就開了一些藥，讓患者回家保守治療，等春節(jié)過(guò)后上班后再住院手術(shù)，春節(jié)過(guò)后，新冠疫情問(wèn)題加重，擇期手術(shù)停止。

所以，一直到2020年3月下旬來(lái)住院。

住院后，我查房的時(shí)候，感覺病人有痛苦面容，但還不至于是那種痛不欲生的感覺，查體也沒有過(guò)多的陽(yáng)性體征，肌力感覺都是正常的，病理反射也未引出。

所以先在科里全科討論，討論的結(jié)果是手術(shù)。對(duì)我來(lái)說(shuō)，手術(shù)不存在問(wèn)題，是常規(guī)手術(shù)，但對(duì)于82歲的老年人，我是擔(dān)心手術(shù)后她有可能會(huì)死在我手里.

再一個(gè)，我總覺得患者的痛苦，還不至于到了必須手術(shù)的地步，所以，就讓我手下的醫(yī)生，李天清副教授，把患者的完整病例資料，發(fā)到中華骨科網(wǎng)脊柱1群病例討論群里，請(qǐng)全國(guó)的脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行討論。

討論的過(guò)程肯定是有建議手術(shù)的，也有建議保守治療的，因?yàn)檎f(shuō)實(shí)話，這個(gè)患者如果是60多歲的話，我也毫不猶豫的就直接手術(shù)了，因?yàn)檫@個(gè)患者已經(jīng)保守治療半年以上，效果不明顯才找到我們的。

神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)適應(yīng)證里，最重要的一條，就是保守治療3-6個(gè)月以上，病情無(wú)緩解，且嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活者，可以手術(shù)。就是因?yàn)榛颊?2歲了，我個(gè)人的擔(dān)心，讓我更加慎重對(duì)待這個(gè)治療方案。

所以，經(jīng)過(guò)全國(guó)范圍內(nèi)的討論后，最后，我們還是決定繼續(xù)保守治療，但此保守治療方案，與患者原來(lái)接受的保守治療方案是截然不同的。

因?yàn)樗瓉?lái)一直就診過(guò)程中，并沒有進(jìn)行骨密度檢查，也沒有診斷出來(lái)骨質(zhì)疏松癥。最后，我們?cè)\斷為神經(jīng)根型頸椎病，骨質(zhì)疏松癥。

進(jìn)行神經(jīng)根封閉和抗骨質(zhì)疏松治療后患者癥狀明顯緩解，沒有作手術(shù)，解除了患者的痛苦。

以下為病例討論的全過(guò)程，有感興趣者，可以繼續(xù)瀏覽，當(dāng)然如果覺得我們做的不錯(cuò)，熱烈歡迎打賞。

時(shí)間: 2020年3月26日。

討論地點(diǎn): 中華骨科網(wǎng)脊柱1群病例討論群。

上傳者：李天清 副主任醫(yī)師，副教授， 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

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患者信息: 女 82歲

主訴: 左側(cè)頸肩部及左上肢放射痛6個(gè)月。

現(xiàn)病史: 體型偏瘦，既往體健，發(fā)病前每天公園鍛煉，外院曾行牽引，針灸治療無(wú)效，給予止痛，脫水，激素治療稍緩解，停藥后疼痛加重，VAS評(píng)分7分，最輕時(shí)VAS評(píng)分4分，影響睡眠，頭部向左側(cè)屈，左肩上舉可減輕疼痛，晨起和上午時(shí)疼痛程度比下午時(shí)重。

既往史：高血壓20年，血壓控制平穩(wěn)，16年前行膽囊切除術(shù)。

體格檢查(全身查體&專科查體)左手5指遠(yuǎn)節(jié)手指麻木，皮膚感覺減退，四肢肌力正常，左側(cè)頸椎擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，生理反射減弱，Hoffman征陰性，其余病理征陰性。

治療前影像:

輔助檢查

輔助檢查:術(shù)前檢查無(wú)異常。

初步診斷:神經(jīng)根型頸椎病(C5-6)。

請(qǐng)教大家一起討論:

1.治療方案？

2.如果手術(shù)，前路C5-6？后路Key hole手術(shù)？如果后路手術(shù)，預(yù)期效果如何?謝謝賜教！

討論內(nèi)容：

————— 2020-03-26 —————

馬真勝：剛才@西京脊柱外科李天清李教授發(fā)的這個(gè)病例，是我組里的病例，我讓他發(fā)這里，請(qǐng)大家討論一下，患者是明確的神經(jīng)根型頸椎病，已經(jīng)保守診療半年以上了，患者很痛苦，睡眠也有影響。雖然患者年齡已82歲，但全身情況尚好。

如果年輕一些的話，我們會(huì)選擇前路頸5-6 ACDF，但患者已82歲，還沒做過(guò)如此高齡的前路ACDF，擔(dān)心手術(shù)后發(fā)生意外的概率非常大，所以，也有考慮后路患側(cè)的key hole手術(shù)，希望請(qǐng)大家給予指導(dǎo)一下。

吳曉鴻-西醫(yī)附屬漢江醫(yī)院骨科：有開展頸椎孔鏡手術(shù)的話，孔鏡后路也是不錯(cuò)的選擇！

羅鵬明：一般狀況良好，可以行C5/6,ACDF

李松凱：馬教授，個(gè)人做過(guò)五六例八十幾歲老人的頸椎病，采用的都是前路ACDF，都是單間隙，癥狀非常嚴(yán)重，有脊髓型的，也有神經(jīng)根型的，效果都非常好。

老人盡管年齡大，但其實(shí)老人的椎間盤脫水嚴(yán)重，很容易刮除干凈，前路單間隙基本都是四十分鐘完成，術(shù)后第二天下床，也沒有額外的并發(fā)癥。只是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

個(gè)人選擇前路C5/6ACDF。隨著社會(huì)老齡化到來(lái)，可能將來(lái)手術(shù)的患者年齡會(huì)越來(lái)越大，只要全身狀況允許，手術(shù)還是能明顯提高生活質(zhì)量

蔡衛(wèi)華：@李松凱蘭總脊外同意李教授的觀點(diǎn)，只要患者全身情況允許，年齡并不是手術(shù)絕對(duì)禁忌癥，我們也做過(guò)不少80以上的前路ACDF，患者效果都很好。

謝長(zhǎng)偉：@李松凱蘭總脊外@蔡衛(wèi)華南京醫(yī)科大第一附院骨密度用不用評(píng)估，擔(dān)不擔(dān)心鋼板螺釘松動(dòng)？如果骨質(zhì)疏松，可不可以采用骨水泥螺釘強(qiáng)化？

沒做過(guò)這么大年齡的，沒有經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)教授們指點(diǎn)，謝謝。@李松凱蘭總脊外@蔡衛(wèi)華南京醫(yī)科大第一附院

李天清：@蔡衛(wèi)華南京醫(yī)科大第一附院@李松凱蘭總脊外謝謝

李松凱：我們六十歲都常規(guī)評(píng)估，但評(píng)估主要是為了置放椎間撐開釘時(shí)做參考。

如果骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，而且術(shù)中置撐開釘時(shí)手感確實(shí)松，那就不撐開或者輕微撐開，其實(shí)平常的老人盡管有骨質(zhì)疏松，但頸椎病的ACDF都能滿足前路鋼板的穩(wěn)定性。

除非在慢性感染的病人，可能釘子會(huì)松一些。

但從來(lái)沒用過(guò)骨水泥強(qiáng)化@謝長(zhǎng)偉河南理工大學(xué)一附院

李天清：@謝長(zhǎng)偉河南理工大學(xué)一附院骨密度在完善中

謝長(zhǎng)偉：@李松凱蘭總脊外謝謝您，沒有經(jīng)驗(yàn)，只是有擔(dān)心。

蔡衛(wèi)華：頸椎前路骨水泥螺釘我沒有用過(guò)，60歲以上我們也是常規(guī)做骨密度檢查，遇到術(shù)中明顯骨質(zhì)疏松的，可以使用翻修螺釘，術(shù)后輔助堅(jiān)強(qiáng)外固定和抗骨質(zhì)疏松治療。

馬真勝：@漢江醫(yī)院吳曉鴻 @羅鵬明寶雞市中心醫(yī)院脊柱外科 @李松凱蘭總脊外 @蔡衛(wèi)華南京醫(yī)科大第一附院 @謝長(zhǎng)偉河南理工大學(xué)一附院謝謝各位主任的指導(dǎo)。

馬駿雄：@西京脊柱外科李天清CT上看突出已經(jīng)鈣化，并不是軟性突出，說(shuō)明時(shí)間比較久了。覺得保守應(yīng)該有機(jī)會(huì)。這個(gè)程度的突出，覺得手術(shù)有點(diǎn)可惜了@西京脊柱外科李天清

謝恩-紅會(huì)醫(yī)院：孔鏡后路效果很好

李天清：@馬駿雄北部戰(zhàn)區(qū)總院脊柱外科所以發(fā)出來(lái)聽聽大家的意見

馬駿雄：@西京脊柱外科李天清這類情況其實(shí)疼痛科的醫(yī)生還有許多辦法，局部阻滯，射頻，應(yīng)該有希望緩解患者的疼痛，因?yàn)橛跋駥W(xué)的壓迫并不嚴(yán)重

李天清：射頻做過(guò)了，沒效果，疼痛持續(xù)半年了

謝恩-紅會(huì)醫(yī)院：牽引

馬駿雄：@西京脊柱外科李天清是當(dāng)時(shí)無(wú)效還是有效但療效持續(xù)一段時(shí)間后失效了？

李天清：牽引和射頻做了，當(dāng)時(shí)就無(wú)效

馬真勝：@301醫(yī)院張西峰張教授，請(qǐng)你賜教一下，這種情況后路key hole效果會(huì)如何？

段洪超：我是中醫(yī)院的，我們這種保守治療治療的患者挺多的，效果還可以

馬真勝：@段洪超黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院謝謝你的指導(dǎo)

馬真勝：@宋潔富，山西省人民醫(yī)院骨科宋主任，你是膽大的，啥都敢整，我的這個(gè)病例賜教一下。

段洪超：@西京骨科馬真勝馬老師您客氣了，我就是一個(gè)學(xué)生來(lái)學(xué)習(xí)的[抱拳][抱拳]馬真勝：@段洪超黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院我們也有疑惑的時(shí)候，就會(huì)發(fā)這里請(qǐng)大家指導(dǎo)的。

馬駿雄：@西京脊柱外科李天清當(dāng)時(shí)就無(wú)效的話，更要謹(jǐn)慎，射頻時(shí)，一般都會(huì)順便阻滯一下的，如果無(wú)效，就要懷疑責(zé)任節(jié)段了。而且這例患者的影像學(xué)壓迫確實(shí)不嚴(yán)重。如果實(shí)在要做，可以考慮術(shù)前的診斷性神經(jīng)根阻滯

馬真勝：@馬駿雄北部戰(zhàn)區(qū)總院脊柱外科謝謝你的指導(dǎo)。

馬真勝：@西京脊柱外科李天清還是慎重一些。

馬駿雄：@西京骨科馬真勝教授您客氣了！

段洪超：這是我在中醫(yī)的觀點(diǎn)，不成熟，請(qǐng)多指教，這種神經(jīng)孔卡壓，可以試一試神經(jīng)根阻滯，和小針刀松解一下緊張的肌肉筋膜，如仍有疼痛不緩解，建議手術(shù)

李天清：@馬駿雄北部戰(zhàn)區(qū)總院脊柱外科@西京骨科馬真勝好

李天清 ：@馬駿雄北部戰(zhàn)區(qū)總院脊柱外科那就先做神經(jīng)根阻滯看看

李天清：@段洪超黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院謝謝指導(dǎo)

段洪超 ：@西京脊柱外科李天清李老師您客氣

————— 2020-03-27 —————

王棟 ：誘發(fā)電位及肌電圖結(jié)果？

王棟：@西京骨科馬真勝西京脊柱外科李天清壓迫為骨性，后路keyhole需要磨鉆，可以很好的進(jìn)行神經(jīng)根的探查，但到達(dá)脊髓前方存在刺激脊髓風(fēng)險(xiǎn)，覺得不必強(qiáng)求全切，畢竟只是根性癥狀。腔鏡下的keyhole更好。參考[抱拳]李天清：@西安交大二院王棟謝謝！其他檢查結(jié)果沒出來(lái)呢

馬真勝：@西安交大二院王棟謝謝王主任的指導(dǎo)

桑宏勛：@西京脊柱外科李天清病人癥狀重、保守治療效果欠佳，反復(fù)發(fā)作影響嚴(yán)重，影像學(xué)看到有前面的壓迫特別側(cè)隱窩狹窄，間盤及椎體后緣增生骨化，建議acdf手術(shù)，應(yīng)該問(wèn)題不大，效果不錯(cuò)！左側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)處多減一些，去除內(nèi)側(cè)部分鉤椎關(guān)節(jié)...李天清：@桑宏勛南醫(yī)大深圳我們計(jì)劃完善檢查以后，做神經(jīng)根阻滯，然后再考慮手術(shù)，謝謝您指導(dǎo)！

馬真勝：@桑宏勛南醫(yī)大深圳謝謝桑主任的指導(dǎo)。

桑宏勛：@西京脊柱外科李天清可以做一下，明確診斷，緩解癥狀...李天清：@桑宏勛南醫(yī)大深圳謝謝您！

蔣毅：神經(jīng)根阻滯明確責(zé)任節(jié)段，后路內(nèi)鏡key hole手術(shù)，根管擴(kuò)大，甚至不用切前方結(jié)構(gòu)

馬真勝：@蔣毅北醫(yī)三院海淀院區(qū)謝謝蔣主任的指導(dǎo)

宋潔富：@西京骨科馬真勝 這個(gè)病例，年齡大，左側(cè)神經(jīng)根壓迫，我建議后路椎間孔鏡治療效果好，把后壁磨開，神經(jīng)根向后躲避就行。昨天還做了一例83歲，脊髓型頸椎病，椎管狹窄，頸3椎體次全切的病例，對(duì)于年齡大的老人，更重要的是圍手術(shù)期管理，術(shù)后咳痰很重要，早期霧化。

馬真勝：@宋潔富，山西省人民醫(yī)院骨科謝謝宋主任的指導(dǎo)，很久沒你的聲音，還覺得不習(xí)慣呢。現(xiàn)在能發(fā)聲就說(shuō)明一切安好，嘿嘿。

宋潔富：@西京骨科馬真勝，好著呢，每天手術(shù)，顧不上了。

————— 2020-04-04 —————李天清：@馬真勝 教授，這個(gè)病人骨密度t:-2.9診斷骨質(zhì)疏松，雙上肢肌電圖未見巨大電位，給予左側(cè)頸5-6出口神經(jīng)根阻滯后出院，抗骨質(zhì)疏松治療，第二天自述疼痛明顯緩解了。

馬真勝：@李天清 那說(shuō)明還是骨質(zhì)疏松引起的疼痛了。這個(gè)病例完整的幻燈整理后也給我吧。

與50位技術(shù)專家面對(duì)面20年技術(shù)見證，附贈(zèng)技術(shù)全景圖

總結(jié)

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